编者按
习近平总书记强调：“一个案例胜过一打文件。”案例是人民法院的重要“法治产品”。权威、规范的案例能够统一法律适用标准、提高办案质效、增强人民群众对公平正义的获得感。为此，本刊自2024年第21期起推出“中国审判|实践案例”栏目，展现习近平法治思想在中国司法审判中的具体实践，期待通过记录与见证，助推、引领各级法院深入践行习近平法治思想，促进公正高效司法，服务“抓前端、治未病”，引领社会矛盾纠纷源头预防化解，努力让人民群众在每一个司法案件中感受到公平正义，服务法治中国建设。
中国审判 | 实践案例
文 | 北京金融法院 张琳琳
文章摘要
随着我国平台经济的迅速发展，新就业形态如雨后春笋般涌现，外卖骑手、网约车司机、网约配送员等新就业形态劳动者数量大幅增加。一直以来，该群体因面临较高的职业伤害风险被社会各界广泛关注。《新就业形态就业人员职业伤害保障办法（试行）》的出台正是为了解决新业态劳动者劳动权益保护问题。通过本案[（2024）京74民终1254号]的审理表明：职业伤害保障与商业人身保险并行不悖。在新就业形态领域，意外伤害保险通常由保险公司与互联网平台企业合作制定，由平台公司作为投保人，由劳动者作为被保险人，保险费用从劳动者的收入中划扣。保险公司若将新就业形态劳动者获得职业伤害保障待遇作为免除保险公司在商业保险合同项下赔偿责任的条件，与劳动者有重大利害关系，应向劳动者本人进行提示说明，否则该条款不能成为合同内容。当然，若保险公司将案涉免责条款向劳动者进行了充分提示说明，由于关涉保险合同目的能否实现等问题，该条款效力仍有待探讨。
基本案情
2023年2月19日，骑手严某通过互联网平台接单，其配送众包合作商某公司为严某投保了众包骑士意外险（2022版），某保险公司出具了电子保单。该保险单署名的投保人为某公司，保险费用由互联网平台在严某接单后自动从其账户划扣，被保险人为骑手严某，保险期间为2023年2月19日11时45分35秒至2023年2月20日1时30分0秒。保障项目包括意外身故、残疾给付60万元。该意外险是某保险公司与重庆一公司合作为该互联网平台定制的产品，保险单中存在某保险公司与互联网平台主体达成的特别约定条款，载明：“除投保人和保险人另有约定外，若被保险人符合《新就业形态从业人员职业伤害保障办法（试行）》中约定的职业伤害情形，保险人不承担被保险人本人人身伤亡的保险金给付责任，包括死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用。”
2023年2月19日，严某在送餐过程中被小轿车撞伤，小轿车方承担全部责任，严某无责任，后送医抢救无效死亡。严某的唯一继承人严某方在获得新就业形态从业人员职业伤害保障理赔后，请求某保险公司依保单支付死亡赔偿金60万元。某保险公司以保单中的特别约定条款为由拒绝理赔。严某方遂诉至法院。
裁判结果
一审法院认为，双方之间争议焦点为案涉特别约定条款的效力问题。一审法院认为上述条款对严某不应发生法律效力。首先，案涉保险单特别约定条款系保险公司制定的格式条款。按照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定，保险单中的特别约定本质上属于免除保险人责任的条款，在订立保险合同时，保险人应当依法履行提示说明义务，否则将不发生效力。依据查明的事实，虽然某公司为案涉保险单的投保人，但保险费用均从骑手严某应获得的收入中扣减，某公司并非保险费用的实际交纳人。故某公司虽然认可特别约定条款之内容，但作为实际交纳保险费用并应当受该份保险单保障的骑手却未参与该条款的拟定。其次，案涉保险保障内容包含了意外伤害保险，该保险为人身保险。虽然根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，保险公司履行提示说明义务的对象为投保人，但该规定的立法原意在于，保障投保人对于保险条款的全面认知，以作出有利于具有保险利益的被保险人的保障安排。本案中，无论是保险公司还是投保人某公司，均未在投保前将案涉条款与严某协商，变相免除了作为实质投保人及被保险人严某要求保险公司就免责事项进行提示说明的重大权利，故判决保险公司应当按照保险条款约定向其继承人严某方支付对应保险金。一审宣判后，保险公司不服，提起上诉。
北京金融法院审理后认为，本案争议焦点为特别约定条款的效力问题。从案涉商业保险合同看，该合同系严某通过某公司的名义与某保险公司签订，系双方的真实意思表示，且某公司为严某投保存在保险利益，案涉合同不违反法律法规强制性规定。因此，案涉商业保险合同是合法有效的，双方均应按照保险合同的约定行使权利、履行义务。依据查明的事实，虽然某公司是案涉保险合同的名义投保人，但从投保过程、客观保险需求、实际支付保费等方面看，严某是实际交纳保险费用并受该份保险单保障的主体，却未参与拟定该条款。同时，对于与实际投保人有重大利害关系的特别约定条款，保险公司应当依法履行提示说明义务，否则投保人可主张该条款不成为合同内容。本案中，保险公司确实并未向作为实际交纳保险费并应当受该份保险单保障的严某履行提示说明义务，故该特殊条款并不约束实际投保人严某。某保险公司应当按照保险条款约定向其继承人严某方支付对应保险金。最终，北京金融法院驳回上诉，维持原判。
启示意义
党的十八届五中全会首次提及“新就业形态”概念。党的二十大报告要求“加强灵活就业和新就业形态劳动者权益保障”。2024年中央经济工作会议再度强调“加强灵活就业和新就业形态劳动者权益保障”。在新的时代背景下，加强新就业形态劳动者权益司法保障，促进平台经济健康有序发展，是人民法院深入贯彻习近平法治思想，坚持以人民为中心，服务经济社会高质量发展的必然要求。
新就业形态劳动者工作强度大、工作过程面临的风险多样复杂，职业伤害成为他们面临的主要困扰之一。由于现行社会保障体系与劳动关系存在绑定关系，且新就业形态从业人员与用工单位之间的关系难以被认定为传统意义上的劳动关系，因此，其职业伤害风险无法通过传统社会保险方式被分摊。为此，人力资源和社会保障部等10部门联合出台《关于开展新就业形态从业人员职业伤害保障试点工作的通知》。各地区先后建立起针对新就业形态从业人员多种模式的职业伤害保障制度。加强新就业形态劳动者权益保障，成为新时代新征程上需要细致解答的一道民生考题。
首先，关于新就业形态从业人员职业伤害保障现状。新就业形态从业人员难以参与传统社会保险体系，其核心在于难以确定其与用人单位的劳动关系。现行劳动关系之认定要求具备人格从属性与经济从属性，即雇员受到用工单位的控制，其时间由用人单位占用，且雇员对用人单位存在经济上的依赖性。值得注意的是，互联网外卖平台、转包公司、配送站点均未替外卖骑手缴纳社保。
为保障新就业形态从业人员合法权益，我国各地探索了多种模式。部分地区试行现行工伤保险模式，即将灵活就业人员纳入现行的工伤保险体系，在工伤认定、缴费主体等方面进行变通，以加强对新就业形态从业人员的保障。另有部分地区采用商业保险模式，既有一般的商业保险模式，即新就业形态从业人员直接购买互联网平台与商业保险公司协商后的商业保险，也有政府主导并管控商业保险公司制定的指导型商业保险模式。在小部分财政状况较好的地区，还存在一种福利性职业伤害保险模式，其本质是一种行政给付，并不适用于所有地区。还有部分地区采取了“单工伤”保险模式，即打破“五险一体”的社会保险参保模式，以单独参保的方式参加工伤保险，个别地区同时叠加了商业保险。
新就业形态从业人员职业伤害保障是在上述探索的基础上推出的接近“单工伤”保险模式的社会保险类型，覆盖了未在《工伤保险条例》覆盖范围内的新就业形态劳动群体。职业伤害保险强制互联网平台企业承担起为劳动者参保的责任，较好解决了覆盖范围上的需求。在实践中，单纯由社会保险进行保障往往存在保障待遇不足的问题，难以覆盖新就业形态职业伤害给劳动者带来的损失，因此，叠加商业保险成为一种常见的补充保障手段。
其次，关于新就业形态从业人员职业伤害保障与商业保险的衔接关系。本质上，新就业形态从业人员职业伤害保障待遇是一种劳动权益保障，类似对现行工伤保险的补充，与工伤保险具有相同的属性。
工伤保险与商业保险均为分担风险的重要机制，但二者在性质、保障范围、赔偿标准、费用承担等方面均存在差异。从性质上看，工伤保险是一种法定的社会保险，具有强制性，旨在为职工提供基本的劳动保障。商业保险具有自主性，由企业或个人根据自身需求和经济能力选择是否投保。从保障范围看，工伤保险主要保障职工在工作过程中的意外事故伤害和职业病。商业保险的保障范围更加多样化，可能涵盖意外、疾病等多种情况。从赔偿标准看，工伤保险的赔偿标准通常根据法定计算方式确定，如按照职工的工资水平、伤残等级等计算赔偿金额。商业保险的赔偿标准根据保险合同的约定。从目的上看，工伤保险不以营利为目的，是国家强制实行的社会保障措施，旨在保障受伤害职工及其家属的基本生活需要。商业保险以营利为目的，具有显著的商业色彩。
对新就业形态从业人员职业伤害保障与商业保险衔接关系的审视可以参照司法实践中对工伤保险与商业人身意外险的处理规则。通常来说，商业人身意外险不能以工伤保险覆盖的范围作为排除保险人保险责任的依据。这种做法有违公平原则，也损害了社会保险与商业保险双层结构的社会保障体系的制度安排基础。
用工单位为劳动者投保工伤保险属于法定强制性要求，是其应尽义务。而商业人身意外险属于第三方保险，是用工单位为员工提供的福利。被保险人、投保人与保险人之间存在独立的保险合同关系。工伤保险与商业人身意外险在合理范围内并行不悖。同理，为劳动者投保新就业形态从业人员职业伤害保障是用工平台应尽的义务，职业伤害保障作为社会保险与商业人身意外险分属不同的系统。新就业形态从业人员职业伤害保障的范围不能成为相同领域商业人身意外险免赔的基础。
从政策理念角度看，国家开展新就业形态从业人员职业伤害保障试点工作的初衷，在于加强对新就业形态从业人员的劳动权益保护，减少和避免新就业形态行业链条中各企业主体相互推诿、置劳动者的劳动权益于“真空”的情形，以及在劳动者受到职业伤害后，为其提供经济补偿以提高该群体抵御职业伤害风险的能力。因此，商业人身意外险与职业伤害保障二者不应当存在冲突，新业态从业人员受到职业伤害时，有权获得二者的保护，而不是被置于“二选一”的境地中。
最后，关于新就业形态从业人员劳动权益保障实践层面困境之解决路径。由于新就业形态职业的用工关系存在链条长、主体多、用工责任主体不明晰、劳动者自主性较强等特点，在落实职业伤害保障中，出现了职业伤害认定难、鉴定难等问题。在商业人身保险理赔方面，出现了劳动者不知理赔、不知如何理赔，以及不合理的保险免责条款等问题。
为解决这些问题，厘清新就业形态用工链条上各环节主体的权利义务关系十分必要。在新就业形态领域，常用的商业人身保险合同通常由保险公司与互联网平台企业合作制定，由众包公司作为投保人，劳动者作为被保险人，保险费用从劳动者收入中划扣。作为实际交纳保险费且与保险合同存在切实保险利益的实质投保人（劳动者），通常不了解自己投保的保险合同的具体内容和含义，甚至不知道具体的保险人是谁，也不知道理赔方式及理赔渠道。这种情况下，劳动者在职业伤害发生后，不会主动申请理赔，甚至不知道可以申请职业伤害保障以外的保险赔偿。即使部分劳动者主动申请理赔事项，维权之路也会被不合理的免赔条款所阻碍。因此，作为名义投保人的用工单位和互联网平台企业应当负有主动提示和协助劳动者进行保险理赔的义务。
司法机关面对此类商业保险纠纷应明晰保险合同各方当事人的关系，尤其是确定实际投保人。实践中，新就业形态劳动者通常没有参与制定保险合同，保险公司应当对与劳动者存在重大利害关系的保险合同条款负有提醒劳动者本人注意、向劳动者本人解释含义的义务，从而避免职业伤害保障沦为保险公司免除商业保险理赔义务的“挡箭牌”。
本案所反映的职业伤害保障与商业保险的衔接问题并非孤例。笔者期待通过更多案件的审判来明确裁判规则。同时，保障新业态劳动者合法权益关乎国计民生，除了需要司法机关履职尽责、守好“最后一道防线”外，也离不开政府、企业和社会的共同努力，为劳动者筑起“多维”保护屏障。因此，建议相关部门完善保险机制，从源头解决新就业形态从业人员“参保难”问题。保险公司在制定保险合同和落实理赔责任时应承担起合法合规合约的社会责任，回归到商业保险应有的定位与本位。互联网平台企业在追求经济效益的同时，应注重公平、良性的社会效益，自觉承担社会责任，在接受社会监督的基础上，积极组建统一治理的行业协会，并通过专业治理助推互联网经济的良性发展。
本期封面及目录
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《中国审判》杂志2025年第11期
中国审判新闻半月刊·总第369期
编辑/孙敏