酝酿一年之久，七月的最后一天，国家医疗保障局、国家卫生健康委发布《关于加快推进村卫生室纳入医保定点管理的通知》（以下简称《通知》）。从各方近乎一致的反馈来看，这是让医保和卫生健康部门都为之振奋的一次改革，是“三医”协同发展和治理在基层医改领域的生动实践。

乡村服务能力持续提升，但医保触角未达

习近平总书记指出：“我们党推进全面深化改革的根本目的，就是要促进社会公平正义，让改革发展成果更多更公平惠及全体人民。”党的十八大以来，国家和各地高度重视乡村医疗卫生体系建设，从推进乡村卫生服务一体化管理、完善村卫生室基础设施和运行机制、发展乡村医生队伍等方面采取了一系列措施，持续提升乡村医疗卫生服务能力，基本实现了农村居民公平享有基本医疗卫生服务，农村居民健康水平不断提高。

但是，乡村医疗卫生体系仍然存在一些问题，并在一定程度上制约着基本医疗卫生服务的供给。其中，较为明显的就是部分村卫生室未纳入医保定点管理。这不仅影响了农村居民看病首选村卫生室的意愿，更影响了农村居民参保的获得感，甚至影响到参保意愿。

村卫生室作为最基层的医疗卫生机构，是乡村医疗卫生体系的“网底”，是实现基本医疗卫生服务和医保报销服务的“最后一公里”。在深化医改的过程中，随着“三医”协同发展和治理的不断推进，村卫生室纳入医保定点管理被写入了高级别的政府文件。2023年2月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》明确，积极通过乡村一体化管理实现村卫生室医保结算，在有条件的地方支持将符合条件的村卫生室纳入医保定点管理。2024年2月，中央一号文件明确，加快将村卫生室纳入医保定点管理。经过前期酝酿，《通知》终于于日前发布，推动更多村卫生室纳入医保定点管理有了更切实的举措。

改革红利初显，农村居民获得感提升

在《通知》发布之前，福建、重庆、安徽、山东、河南等多地已经探索多年，持续推动村卫生室纳入医保定点管理工作。这些地区充分发挥改革主动性，通过推进乡村卫生服务一体化管理、村卫生室信息化建设以及加强医保定点协议管理等举措，逐步打通了农村居民看病、报销的“最后一公里”。

改革的成效是明显的。从家门口的村卫生室不能报销变为可以报销，对于农村居民个人而言，参保的待遇预期更直接了、待遇保障更方便了，参保意识和参保意愿都提高了。对于医保部门而言，一方面，更多的参保人员将带来更大的医保基金盘子，既可以缓解医保基金的收支压力，又可以使得“大数法则”更好地发挥效用；另一方面，村卫生室服务质优价廉、贴近农村居民的特点，也可以为医保基金节省一定支出，提高基金使用效率。对于乡村医疗卫生体系而言，“网底”更稳固了。将医保报销网络下沉到村卫生室，用就近就便的就医、报销服务吸引更多的参保农村居民到此就诊，有助于提升乡村医生的收入水平，稳定乡村医生队伍。同时，在医保基金“指挥棒”的引导下，乡村医生提升业务水平从而提高诊疗量的积极性也将得到明显提升。

从基层医改角度破冰“三医”协同

推动基本医疗卫生服务和医保报销服务“村村通”，是保障和改善民生的重要内容。完成这一目标需要充分考虑各地实际、现实发展阶段，依靠“三医”协同的力量共同推进。

《通知》最大的亮点之一就是没有“一刀切”地要求各地统一动作，而是从村卫生室未纳入医保定点管理的原因出发，鼓励各地因地制宜地采取改革措施。《通知》规定，对于已经实现乡村卫生服务一体化管理的地区，要完善与乡镇卫生院服务协议，通过乡镇卫生院结算其管理的村卫生室发生的医保费用。对于正在推进乡村卫生服务一体化管理的地区，要加快乡村一体化工作进度，在此之前村卫生室与对应的乡镇卫生院可建立临时管理关系，通过乡镇卫生院录入并上传数据实现医保结算。对于短期内暂不具备乡村卫生服务一体化条件的地区，医保部门要落实定点管理有关规定，进一步完善申请条件、优化申请流程，支持村卫生室纳入医保定点管理；卫生健康部门要发挥行业管理职能，组织该地区的村卫生室集中申请医保定点。

除了外围的行政引导，激发乡村医生参与的主动性也是推动村卫生室纳入医保定点管理需要格外关注的问题。事实上，基层确实存在少部分不愿意将村卫生室纳入医保定点管理的乡村医生，主要原因在于，一是纳入医保定点管理需要联网，而联网的宽带费需要乡村医生自行负担；二是接入医保报销系统后，就必须严格执行药品配备使用的相关规定，原先的自主采购权没有了，收入很可能会下降；三是医保报销规则繁琐、监管标准高、处罚力度大，对于年纪稍大的乡村医生来说很容易出错，检查扣罚的钱可能比赚的钱还多。

可喜的是，此次发布的《通知》实事求是地对以上部分问题进行了部署。在联网费用方面，《通知》规定，各地要同步指导村卫生室完善信息化建设，争取相关部门支持，配齐必要的电脑、网络等设备，采取措施减轻乡村医生负担。在药品配备使用方面，《通知》规定，卫生健康部门可根据各地实际，优化村卫生室基本药物使用政策，推动村卫生室常见病、多发病用药与乡镇卫生院衔接一致，鼓励村卫生室使用质优价宜的集采中选药品。

不过，关于医保监管规则的内容，《通知》中并未详细提及。目前，全国各级各类医疗卫生机构实行的是统一的医保监管规则，可谓“一个标准卡到底”，这些规则多是基于高级别公立医院诊疗、报销现状而建立的。村卫生室尽管在维护人民群众健康方面发挥了很大作用，但其诊疗、收费、报销的规范性和三级医院存有明显差距。对此，有关专家提出，期待医保部门能够充分考虑村卫生室的发展阶段、乡村医生的现实情况，在提高乡村医生对于监管规则认识、理解程度的基础上，针对村卫生室制定更友好、更务实的监管政策。此外，卫生健康部门、紧密型县域医共体牵头单位、乡镇卫生院等也要加大对乡村医生的培训力度，在提升其服务水平的同时，加强医保政策和相关法律法规的宣教和普及，推动其自觉自律地规范医疗行为、维护医保基金安全。

党的二十届三中全会提出：“在发展中保障和改善民生是中国式现代化的重大任务。”在广大农村地区，确保农村居民公平可及、就近就便地享有基本医疗卫生服务和医保报销服务，是普惠性、基础性、兜底性的民生工程，是数亿农村居民最关心最直接最现实的利益问题，关系到健康中国建设、乡村全面振兴、中国式现代化的整体进程。未来，在数十万个行政村中，基本医疗卫生服务和医保报销服务的全覆盖，将给农村居民带去更多就近就便的健康服务，也定会为中国式现代化提供更好的健康根基。

来源：中国卫生杂志微信公众号

文： 宁艳阳

编辑：杨真宇

校对：李诗尧

审核：秦明睿 徐秉楠