开讲

近日，上海交通大学医学院附属瑞金医院终身教授、瑞金医院院史馆馆长朱正纲在该院院史陈列馆开展了题为“畅谈医学未来与发展”的讲座，本期我们将讲座的精彩内容分享给读者。

本期嘉宾 朱正纲：上海交通大学医学院附属瑞金医院终身教授、主任医师、研究员、博士生导师。历任瑞金医院外科主任、外科教研室主任、院长，上海市胃肿瘤重点实验室主任，上海消化外科研究所所长。主持完成的科研成果获国家科技进步二、三等奖，发表学术论文600余篇，其中SCI收入350余篇。

重视人才培养，方能代代传承

今年是我在瑞金医院工作的第47年。我读试点研究生班时，导师是董方中教授，硕士研究生导师是傅培彬教授，博士研究生导师是林言箴教授。这三位老师都是我国外科学界著名的学术大家，他们对我的教诲，我终生难忘。

傅培彬教授始终要求外科医生不能做一名单纯的“开刀匠”，要主动开展科研工作来解决临床难题，提倡做一名“能开刀、开好刀的外科医生”。他在国内率先开展胃癌淋巴结转移规律研究，并推广普及胃癌扩大根治术，培养了一批专注于胃癌研究的人才，为我国外科发展作出了杰出贡献。瑞金医院的胃癌治疗团队能够一代一代地传承下来，和傅培彬教授对人才培养的高度重视是分不开的。

董方中教授非常注重学习、借鉴国外同道先进的科学理论与实践经验，鼓励中青年医生开展临床研究，要求大家养成良好的习惯，即遇到问题，通过查阅文献，及时了解本专业发展的动态，并能拿出解决问题的方法。他在手术操作上精益求精，是开展国际学术交流的积极倡导者。

林言箴教授在国内外都享有很高的声誉，他是我国开展原位同种肝移植的第一人，也是我国外科界开展胃癌临床与基础研究的带头人之一。他的外语基础非常扎实，可以熟练地应用英语和法语，甚至可以指出原版文献的不足，并进行修改，令我们非常敬佩。他曾对我院30年胃癌诊疗工作进行了系统的回顾与分析，最早提出应根据胃癌的临床分期与生物学行为制定不同的治疗方案，并对我国胃癌的综合治疗提出了前瞻性的意见，在全国产生了较大影响。

我们在前辈工作的基础上，继续开拓与创新，希望可以在胃癌诊疗上不断取得突破。

技术改进必须有科学理论支撑

有学者曾说，在肿瘤外科领域，如果我们不去提出一个一个的问题，不去进行一些临床研究来解决这些问题，肿瘤外科学就没有发展的动力了。也有学者说，外科是艺术加上科学与人文的综合学科，这里的艺术指的是外科的手术技术。任何技术的改进，必须要有科学理论的支撑。

我非常认同他们的观点。外科医生普遍重视锤炼技术，但是仅仅掌握了手术技术就能成为一名优秀的外科医生吗？恐怕还远远不够。优秀的外科医生还应该有科研的兴趣、扎实的理论基础、缜密的理性思维，才能推动技术不断进步。科研是促进临床医学发展的关键所在。

最近这些年，我们团队一直在推动对晚期肿瘤的转化治疗。过去，对晚期肿瘤患者，没有太多药物可以使用，一般只开展姑息性的手术。肿瘤的转化治疗是指对于已经无法切除或勉强可以切除肿瘤的晚期患者，通过术前的综合治疗，使其肿瘤缩小，达到临床降期，最终实现根治性切除。部分患者通过转化治疗，可以获得较长的生存期，预后明显改善。

在我国，胃癌是非常高发的恶性肿瘤。据统计，2020年，全球有100多万新发胃癌患者，其中44.5%在我国，且这些患者中的70%确诊时已经处于疾病中晚期。因此，我国的胃癌治疗和国际先进水平相比还有明显差距，需要我们继续努力。

腹膜转移是晚期胃癌患者治疗中最棘手的难题，一旦发生胃癌的腹膜转移，患者的预后就会非常差。我国每年有超过30万患者死于胃癌，其中60%~70%与腹膜转移有关。如果腹膜转移问题不能从根本上得到解决，那么，我们将难以改善晚期胃癌患者的预后。

要做好这项工作，推动诊疗技术的进步，必须有科学理论支撑。

通过查阅文献，我们得知，由于腹膜血浆屏障的存在，通过静脉途径给药，药物分子在腹腔的浓度非常低，因此，传统治疗的效果并不理想。基于此，我们开展了全身与腹腔内联合给药，使腹腔内的药物浓度保持在相对较高水平，而且持续时间比较长，以提高对腹膜转移灶的疗效。

我们先后开展了多项临床研究，包括腹膜转移的双向化疗，通过全身和腹腔同时用药，有效治疗腹膜转移灶；通过腹腔镜辅助的腹腔内的温热化疗，预防或治疗肿瘤腹膜转移灶等。

最近，国外又研发了一种新的技术，先通过腹腔镜技术观测腹腔内肿瘤转移的范围，再通过一个可以产生气溶胶的装置把化疗药物和气溶胶混合在一起，然后通过腔镜孔加压并均匀地散布在腹膜上，含有化疗药物的气溶胶就会像膏药般附着在腹膜表面持续发挥作用。这个技术在我国尚未开展，但前期研究已在进行中。

目前，国内外有很多研究在检验新技术的抗癌效果。有研究发现，并非在腹腔用药就会产生理想的治疗效果，疗效主要取决于肿瘤组织中药物的浓度以及药物的敏感性，还受到药物代谢速度、药物分子等诸多理化与肿瘤生物学因素的影响。

我们团队从2015年开始探索腹腔内联合全身化疗治疗胃癌腹膜转移，迄今已完成1000余名患者的治疗，取得较好的治疗效果，一些患者获得了根治手术的机会，延长了生存期，预后明显改善。

未解难题需要我们不断探索研究

国际上很重视对胃癌分子分型的研究，癌症基因组图谱研究网络于2014年在《自然》杂志发表文章，按分子特征，将胃癌分成4型。我们看到这篇文章后，曾联系主要作者，请教他这对于临床有什么指导意义。这位作者答复说，他主要从事基础研究，该研究结果尚未被临床医生真正理解或接受。

2015年，亚洲癌症研究小组在《自然·医学》上也发表了类似的研究结果，并进一步解释了其临床意义。仅仅1~2年后，该研究结果对全球的胃癌综合治疗起到了前所未有的引领作用，使人们逐渐认识到，胃癌虽然是一种高度异质性肿瘤，但是按照其分子生物学行为，可以分成不同的亚型，这种分型可用于指导临床开展化疗与分子靶向治疗或免疫治疗的综合疗法，极大地改变了传统治疗的理念，提升了疗效。这再次说明，基础研究的突破，将会对肿瘤的临床诊疗实践带来革命性的进步。我院胃癌课题组在这一理论的指导下，牵头进行了全国多中心前瞻性临床研究，初步成果令人欣慰，并被国际学术界所接纳。

到目前为止，肿瘤的研究还有很多难题没有解决，其中几个关键难题包括：一是肿瘤的异质性非常强，特别是消化道肿瘤，其转移灶和原发灶，不同个体之间的同一类肿瘤，不同治疗期间，肿瘤异质性都有很大的变化；二是肿瘤细胞生长的微环境，既往多数研究主要集中于肿瘤细胞本身，而进一步研究发现，肿瘤细胞生长微环境的重要性不亚于肿瘤细胞本身，其中不乏存在众多影响肿瘤细胞增殖的关键因素，而对此，我们还缺乏足够的认识；三是肿瘤存在很多标志性治疗靶点，即肿瘤细胞增殖转移的分子信号通路，但目前我们已认识或采取有针对性治疗措施的靶点还很少，举个例子，一个大礼堂有1000个灯泡，如果我们把其中几个甚至十几个灯泡关掉，对礼堂亮度的影响并不大，而如果将来有办法找到一个总开关，把它关掉，整个礼堂就会一片漆黑，我们现在还没有找到肿瘤治疗的总开关，只能一个灯泡一个灯泡（靶点）地把它关掉，因此，治疗过程较长，疗效也不确定，可以预料探索的过程将是长期且艰巨的。

以临床科研带动诊疗水平的提高

谈到医学未来的发展，我想，在临床一线工作的医生，特别是年轻医生，一定要对临床科研感兴趣。

做临床科研，我有几点体会可以分享给大家：第一，要从临床工作的兴趣点出发，如果你对科研没兴趣，那就很难做好科研；第二，刚开始可以做简单的回顾性研究，尤其现在很多大医院病例积累非常多，资料很丰富，具备开展回顾性研究的良好条件；第三，要善于多查阅文献，了解同行们已经做了哪些工作，不要简单重复别人做过的工作；第四，要基于临床，注重转化，科研应该从临床问题出发，最终反哺临床，解决实际问题；第五，要探索多学科多领域的交叉融合，这是未来科学发展的方向，未来的肿瘤治疗，在多学科联合诊疗模式下，病理科、影像科、内科、外科等科室人员通力合作，才能取得更好的治疗效果，从事临床科研同样如此；第六，要注重优势互补、合作共赢，一个多学科团队只有密切配合，取长补短，才能高效推动工作的开展。

在我看来，开展临床研究有这样几个步骤：第一，要提出临床问题；第二，要把临床问题转化成科学问题，然后想办法解决这个问题；第三，要进行充分的文献检索，提出一个假设；第四，进行课题的设计，确立好研究对象、干预方法等；第五，要进行观察，最终对结果进行分析。

很多医生经历了从本科到博士的培养，已经打下比较好的学术基础，有了好的开始。明确目标，继续努力，一定能取得丰硕的科研成果。

整理：健康报记者 张昊华

编辑：张昊华 李诗尧

校对：马杨

审核：徐秉楠 王乐民