联合国艾滋病规划署发布的一项报告显示:截至2022年年底,全球约有3900万名艾滋病病毒(HIV)感染者,其中2980万人正在接受抗逆转录病毒治疗(ART)。过去几十年,ART覆盖率大幅提升,挽救了数千万HIV感染者和艾滋病患者的生命。与此同时,HIV耐药毒株的流行率也随之增长。《中国疾控中心周报》近期发布的一项监测结果显示,2020—2022年,我国总原发性耐药流行率上升至7.8%。虽然数字并不高,但上升的趋势值得警惕。如何迈过HIV耐药这道坎,进而实现艾滋病抗病毒治疗高质量发展?在第36个世界艾滋病日(2023年12月1日)前夕,健康报记者就此问题采访了相关专家。
病毒抑制不充分是重要原因
HIV耐药是指病毒因发生变异而对某种药物敏感性降低,导致某些曾经有效的药物不再能够控制病毒的复制,即病毒抑制效果下降或治疗失败。“通俗来讲,就是体内的病毒对药物已经不怕了,吃药已经不能抑制病毒复制。”四川省成都市公共卫生临床医疗中心蔡琳教授说。
蔡琳表示,HIV耐药包括原发性耐药和获得性耐药。原发性耐药又称传播性耐药,是HIV感染者在接受抗病毒药物治疗前就已存在耐药性,大多由于感染者感染的是耐药性毒株。获得性耐药又称继发性耐药,是指在抗病毒治疗过程中由于药物选择压力而产生的耐药突变。获得性耐药分为两种情况:一种情况是感染者在治疗过程中,依从性较差,漏服错服,如果及时加强感染者的依从性教育,使其按时服药,病毒又重新达到完全抑制的水平,这时可以说还没有发生耐药;另一种情况是感染者即使坚持每天按时服药,但病毒并没有达到完全抑制的水平,这时有可能会发现体内存在耐药情况。
中国疾控中心相关专家表示,HIV耐药的发生,一方面会降低抗病毒治疗效果,增加HIV传播风险;另一方面,会降低药物的病毒学抑制率,影响治疗方案的持续性和有效性,以及HIV治疗方案的选择,并增加治疗成本和治疗失败风险。因此,HIV耐药是抗病毒治疗失败最常见的原因之一。
蔡琳解释,一般而言,感染者体内基线病毒载量高,CD4(人体免疫系统中的一种重要免疫细胞)水平较低,药物的抗病毒效果和耐药基因屏障不足,延迟启动ART,以及患者没有规律服药导致血药浓度不稳定等,都会带来耐药风险。“从现在的临床情况看,因药物抗病毒效果低和耐药屏障低产生的耐药更应该引起警惕。从中国疾控中心最新的监测数据看,非核苷类逆转录酶抑制剂耐药率高达6.7%。这是一个比较严峻的问题,因为我国92%的感染者都在接受抗病毒治疗,且其中95%的感染者曾使用或正在使用非核苷类免费药物。”蔡琳说。
应加强病毒载量检测
对于HIV感染者而言,如何及时发现自己是否出现耐药呢?“出现耐药的症状其实并不典型,也不明显,需要感染者主动定期到专业机构进行病毒载量检测,必要时进行耐药检测,这非常关键。”蔡琳说,观察疗效最重要的指标就是病毒载量,感染者每半年就要做一次病毒载量检测。如果感染者依从性很好,每天定时定量服药,能够把病毒载量持续控制在低于每毫升50拷贝的水平,就可以被视作达到了病毒完全抑制的水平,这种情况下病毒一般不会发生耐药突变。但如果病毒没有得到长期的完全抑制,这时耐药的可能性就比较大。
“上周,我接诊了一名50岁左右的感染者。他坚持服用非核苷类药5年多了,一直觉得很正常。今年5月,他接受病毒载量检测,发现体内病毒载量已经达到了4万多拷贝,进一步检测发现,他已经产生耐药一段时间了。”蔡琳说,“一旦发生耐药,原方案就不合适了。受经济条件限制,后来他选择了免费的二线抗病毒药物,但新治疗方案一天要早晚服药两次、每次3颗,这对他依从性的建立又是巨大的考验。如果不能坚持按时服药,有再次出现耐药的可能。”
中国疾控中心相关专家表示,应建立HIV感染诊断、抗病毒治疗、病毒载量检测及耐药检测紧密衔接的工作模式,使患者能在一个地点完成诊断和检测、依从性教育和评估、取药及入院治疗等所有事项,并根据临床指征进行病毒载量和耐药检测。同时,优化抗病毒治疗服务,确保药物供应不中断,最大限度保持治疗、减少脱失,有效评估、促进和保持依从性。特别是对青少年、孕妇、哺乳期妇女等关键人群,更要如此。此外,需要全面梳理患者、医院或医疗体系中与耐药发生相关的因素并及时纠正,审查抗病毒治疗、暴露前后预防的相关指南和方案,分析其中潜在的导致耐药的风险。
药物创新助力消除耐药恐慌
除了加强检测,药物创新也是破解HIV耐药难题的重要手段。HIV具有高复制性与高变异性,病毒复制过程复杂,需要多种药物联用以阻断病毒复制的多个环节,强效抑制病毒是治疗成功的关键。“一些感染者认为要把好的药留在后面,担心最终无药可用,所以先吃免费药,实在不行才换新药。这种观念是不对的。”蔡琳说,在条件允许的情况下,建议HIV抗病毒治疗一开始就使用强效抑制病毒且具有高耐药屏障的药物,目的是让感染者服药后取得良好的治疗效果和生活质量,减少耐药发生,保证长期治疗成功。
以国内外指南推荐的创新药物(复方单片类整合酶抑制剂)为例,其具有抗病毒效果好、耐药屏障高、副作用少等特点。长达5年的监测数据显示,这种创新药物病毒学抑制率高达99%,且5年治疗期间无患者出现针对治疗药物成分的耐药。同时,一天一片的口服方式有助于感染者建立服药习惯,从而帮助感染者尽早回归健康生活,实现长期治疗成功。
蔡琳表示,随着我国医保政策的不断优化,一些创新药物能够较快地纳入医保,减轻了感染者的经济负担。“HIV创新药物被纳入医保后,感染者一个月的自付费用仅为几百元。感染者享受到医保政策带来的福利,更容易建立长期治疗的信心。早些年,可以说免费的非核苷类药几乎是最佳选择,而随着创新药物不断引入,感染者确实需要转变治疗观念,选择更适合自己的药物进行治疗,以减少耐药等问题带来的再次伤害。”蔡琳说。
文:健康报记者 张磊
编 辑 :管仲瑶
校对:杨真宇
审核:徐秉楠 陈飞