日前，中办、国办印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》，明确指出“完善乡村医疗卫生体系，是全面推进健康中国建设的迫切要求”。在国家卫生健康委基层卫生健康司指导下，健康报记者走进6个在推进“强基层”中作出率先探索的县域，实地进行调研采访，从不同视角展现深化改革的路线图。

本期推出“深调研·乡村医疗卫生发展”第2期。

我国进入全面小康社会后，乡村人口的老龄化、慢病化问题开始变得突出起来。在一些不良生活习惯的影响下，部分人群正从健康状态逐步进入亚健康状态与疾病状态，成为新时代乡村治理的重要挑战。为此，县域医疗卫生工作一方面要解决好居民看病就医问题，另一方面也要做实疾病预防、健康促进等工作。当医防相互融合，将呈现怎样的民生新景象？

近日，记者到山东省潍坊市寿光市实地采访，看到了当地医防融合所起的“化学反应”。

医防融合打开一扇大门

寿光市常住人口城镇化率达63.13%，城区面积有47.22平方公里。因“菜都”闻名的寿光市，其定位是全国蔬菜产业综合服务基地，这也意味着，搬迁进城镇的居民或多或少与乡村、农业保持着某种联系。

近日，寿光市洛城街道屯田社区卫生室医生葛汝旺在值班坐诊时，电脑系统中忽传来一个来自洛城街道卫生院的转诊通知。原来，一名家住屯西新村的糖尿病患者在卫生院住院治疗后，病情好转，可以出院了。主治医生没有将患者“一放了之”，而是为其办理了向下转诊手续，将其“转交”给签约家庭医生葛汝旺跟踪管理。

通过家庭医生签约服务，保障糖尿病患者等慢病患者接受规范化管理，有助于防止其病情恶化。没有参与之前的诊疗环节，家庭医生如何与上一环节的医生对接，做好出院患者的接续服务？这个曾经让很多家庭医生深感头疼的问题，如今在葛汝旺这里已经不是事儿了——早在半年前，他就有了答案。

去年9月，寿光市开展单病种群体管理工作试点，建立起以三级医院为主体、以二级医院为枢纽、以一级医院为基础的单病种群体管理联盟。管理联盟组织临床首席医师、专科医生、家庭医生、公卫医师共同按照每一种疾病的管理指南，对患者进行群体管理，提供连续性、协同性、综合性的服务。

“借助专门的信息系统，确保各项工作信息能及时传递。”葛汝旺一边说着，一边打开电脑中的“单病种群体管理系统”。从“两病”（高血压、糖尿病）患者名单里，他检索到那名转诊回来的糖尿病患者的诊疗记录，并详细查看患者在卫生院的治疗、检查、用药情况。

葛汝旺坦言，做实健康管理工作不是一件容易的事情，首先面临的便是居民健康信息碎片化问题。以前，居民到卫生院、市医院就诊，家庭医生不知道，健康管理无从谈起。“单病种群体管理系统”的主要功能便是将居民在寿光市的健康查体、免疫预防、电子病历等信息全部汇集，形成一个大数据库，实现各级医疗卫生机构之间互联互通、信息共享。

“这给开展医防融合打开了一扇大门。”寿光市卫生健康局基层科科长宋欣禄介绍，“单病种群体管理系统”让基层医务人员“开了天眼”，辖区内哪位居民患有哪种疾病，通过检索一目了然。目前，寿光市已相继成立高血压、糖尿病、慢阻肺等单病种群体管理联盟，覆盖全市16家镇（街）卫生院、507处村（居）卫生室（服务站）。

从“要我防”到“我要防”

将更多的慢性病患者纳入规范管理，意味着后续的疾病负担可能由此减轻，居民的预期寿命有望得到提升。这些可预计的收益给健康中国增添了鲜亮的底色。各种慢性病管理惠民服务举措也在各地开花：将高血压、糖尿病等慢性病的门诊用药纳入医保报销，推动国产降压、降糖药降价提质；推行慢性病长处方制度，逐步扩大医保对常见病和慢性病“互联网﹢”医疗服务支付的范围；医生通过电话随访等方式加强对患者用药的远程指导，提高患者自我用药管理能力和用药依从性……

“基层防治结合服务模式如果没有载体，服务的人性化就显得不够，居民的就医体验也不好。”寿光市圣城街道卫生院院长刘月平介绍，该院二楼的“三高基地”原本是一间糖尿病诊室，随着“三高共管、六病同防”工作的推进落实，诊室面积逐步扩大，功能区域一分为三，其中，左右两间分别为高血压、高血脂专病门诊和糖尿病门诊，中间则单独设立集检查、宣教于一体的健康宣教室。

“三高”指的是高血压、高血糖、高血脂。如今，这样的“三高”一体化管理站点已在山东省全面铺开。“三高”有着共同的危险因素，常合并存在，如果管理不好会引起冠心病、脑卒中、肾脏病变、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变6种主要并发症（简称“六病”）。2021年，山东省在全国率先推行“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理模式，提出在县（市、区）人民医院或中医院、乡镇卫生院、村卫生室分别设立“三高中心”“三高基地”“三高之家”，集合诊疗、检查、评估和健康教育等多项功能，为慢性病患者提供便捷高效的一站式服务。当前，在寿光市，越来越多的基层医疗卫生机构正实现“要我防”到“我要防”的转变。

日子过得越来越积极充实

一切卫生健康工作的落点，都是为了人民群众能有更加美好幸福的生活。

2022年，寿光市喜提了一项“荣誉”——山东省存款最多的县（市）。2022年，寿光市的地区生产总值突破1000亿元，金融机构各项存款余额达到1578亿元。当经济发展起来后，寿光市人民政府网站介绍，每年财政用于民生领域的支出占总支出的80%以上。

“我没事就出去遛弯呀，每天上下午围着小区各遛一圈。”今年67岁的张大妈住在屯西新村，是葛汝旺签约的老患者。虽然患有高血压、糖尿病，但张大妈平时身体各项指标一直控制得不错。当被问及经验时，她笑着聊起了自己的健康之道。

2015年，屯西村村民集体从平房搬进了位于城区的小区楼房，“屯西村”也由此改名为“屯西新村”。走进小区的室外运动场，记者看到一群老人正悠闲地挥着球杆打门球。刚打完球的葛大爷向记者介绍：“这是村里去年新建的场地，乡亲们没事就下楼来打打球，运动运动。”

与屯西新村同步建成的，还有小区沿街的老年活动中心。该中心内设有台球室、艾灸室、健身室、书法室、生活服务区等几大功能区，如今已经成了村民们拥抱健康生活的“宝藏”基地。

去年，屯西新村成立公共卫生委员会，由该村党支部书记、村委会成员、村医、村计生专干等14人组成。为全面提高村民的健康水平，村公共卫生委员会盘活了村里的各项硬件、软件资源，还常常利用民主生活会等时机，开展卫生健康政策、知识宣传，帮助村民树立健康的生活理念。

“去年开始，寿光市975个行政村、45个社区相继成立的村（居）民委员会公共卫生委员会，在防疫过程中发挥了重要作用。目前，我们正在组织开展相关培训，提高各村公共卫生委员会的健康教育水平，从而增强居民传染病防控和慢性病自我管理能力。”寿光市卫生健康局工作人员张少勇介绍。

记者眼前的场景，犹如《“十四五”国民健康规划》所擘画的景象。这份去年由国务院办公厅印发的文件提出，加快构建保障人民健康优先发展的制度体系，推动把健康融入所有政策；把预防摆在更加突出的位置，聚焦重大疾病、主要健康危险因素和重点人群健康，强化防治结合和医防融合；坚持以基层为重点，推动资源下沉，密切上下协作，提高基层防病治病和健康管理能力。

记者手记

实干将愿景变为现实

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视乡村医疗卫生体系建设，从完善基础设施条件、人员队伍建设、机构运行机制等方面采取一系列措施，持续提升乡村医疗卫生服务能力。也要看到，我国乡村医疗卫生体系发展不平衡不充分问题依然突出，做实医防融合难度不小，每一分成绩的取得都不易。

慢性病管理是国家基本公共卫生项目的一项重要内容，也是医防融合实践的主要发力点。在广大乡村地区，基层医疗服务和公共卫生服务之间始终存在功能式、分段式的隔阂，难以形成慢性病全程一体化的闭环管理。近年来，包括寿光市在内的一些地方以“两病”为突破口，通过建立机构互通机制，打破医防间壁垒。不过，当前寿光市慢性病管理的主体为医疗机构，疾控机构在其中发挥的功能有待进一步补充。

寿光市医防融合绩效考核标准制定正处于起步阶段，要让医防融合真正转化为各层级医疗卫生机构的自觉行动，下一步还需将基本公共卫生服务资金和医保基金在基层医疗卫生机构终端进行统筹，创新薪酬分配机制，提高资金使用效率。

寿光市医防融合的创新探索具备一定的借鉴意义，但在机构合作、绩效考核等方面仍有待完善，很多地方也正面临同样的难题。改革从来都是艰辛的工作，在有目标、有思路、有方法之后，最要抓紧的是行动。更加美好的乡村生活愿景，将在实干中变为现实。

文：健康报记者 刘嵌玥 高艳坤 吴倩 杨世嘉

编辑：杨真宇

校对：于梦非

审核：徐秉楠 王乐民