今年4月，国家卫生健康委医院管理研究所DRG（疾病诊断相关分组）课题培训基地建设单位遴选结果公布。南昌大学第一附属医院（简称南昌一附院）获选成为5家建设单位之一，协助指导区域内医院推进DRG付费改革。
2017年，我国启动DRG付费改革试点工作。第二年，南昌一附院成立运营部，拉开了DRG付费改革的序幕。在该院副院长洪涛看来，管用高效的医保支付机制是保障群众获得优质医疗服务、提高医保基金使用效率的关键机制，而协同推进DRG付费和公立医院绩效考核（简称“国考”)两项工作，是医保支付机制管用且高效的前提。
“从这个角度而言，DRG既是医保管理工具，又是医院绩效管理工具。‘国考’中住院次均费用增幅、国家组织药品集中带量采购中标药品使用比例、出院患者手术占比、手术患者并发症发生率等指标与医保管理密切相关，能够反映医院的医疗服务与技术水平、学科综合实力与建设水平。”他说，基于以上考虑，南昌一附院始终坚持将医保精细化管理与迎战“国考”两项工作协同推进。
建立管理新机制
2013年，南昌市启动按病种分值付费改革工作。南昌一附院积极推进医保支付方式改革起步于2018年。最初，医院就成立了DRG领导小组和DRG工作小组，对各部门、科室任务加以界定，协同推进DRG改革与绩效考核工作。
洪涛介绍，该院建立了管理新机制，采取“行政MDT”模式，形成了对DRG付费与“国考”的闭环管理。具体而言，DRG领导小组由医院党委书记、院长任组长，全面领导医院的DRG工作；DRG工作小组由分管院领导任组长，下设办公室；医保处负责DRG整体运营情况的总结、医保结算信息核查与反馈、临床培训与指导等工作；医务处负责医疗行为管理、医疗质量控制、临床路径管理等工作；病案科负责病案首页质控、编码问题分析、临床沟通与培训等工作；信息处负责完善电子病历系统、信息与数据支持等工作；运营部负责医保费用分析、绩效考核方案设计、成本管控等工作；药学部负责合理用药使用与管理、自费药品与辅助药品管理、药费控制策略设计与制订等工作；科室DRG管理员负责每月核查病案的首页填写，开展病案首页填写培训，与医保处对接医保支付政策与问题反馈等工作。
“医保处负责分析医院DRG付费运营情况，查找重点亏损病组及导致超支的主因。‘行政MDT’团队对重点科室、重点亏损病组进行精准辅导，重点控制药品、耗材费用，必要时进行二次议价。医保处持续跟踪重点科室、重点亏损病组整改情况。”南昌一附院医保办主任张蓉说，该院以重点亏损病组整改为抓手，通过政策培训、引入DRG信息管理系统、提高病案首页质量、定期总结分析、典型科室经验分享等手段，加大精细化管理力度，做到“一科一病组一策”，促进改革政策的顺利落地和有效执行。
推动运营体系化建设
洪涛认为，在“行政MDT”团队中，运营部非常关键，是医院运营体系建设的核心。“运营体系建设的目标是提质增效。我们对CMI值（疾病组合指数）、微创手术量、病种结构等进行横向比较，以及科室历年情况、学科效率效能分析，真实反映院科两级经营成果与问题，并提出改进建议。”洪涛说，医院以此引导科室改变运营方向，制订合理的运营目标。
此外，运营部通过科室出院人次、CMI值、各病组运营数据等，了解各科室发展状况。“今年8月，我院结余科室及病组均首次超过超支科室及病组，并保持结余状态。”张蓉说，一切拿数据说话。进入DRG付费时代，医院与医院间、科室与科室间竞争透明化，医院管理水平和医疗技术水平的高低一目了然。
竞争透明化带来的必然结果之一就是管理的精细化。在南昌一附院，病案首页质量的提升、智能监管系统的完善及院内医保系统的优化等，都是竞争透明化在医院管理中的体现。
在病案首页质量管理方面，该院在病案编码端和医生工作站嵌入病案首页质检系统，从源头提升编码正确率；在病案首页培训指导的基础上，每月按时发送未归档病例名单，督促临床医生及时归档病案首页；每月在上传病案首页前与各科室DRG管理员开展集中核查与现场指导，重点核查亏损病例、特殊病例，并及时将结果反馈给医保局。
在信息化建设方面，该院自主开发门诊慢性病管控系统、“双通道”药品管控系统、住院患者管控系统、院内医保精细化审核系统，通过“三纵三横”网格化全覆盖的核查机制和医保质控奖惩制度，实现门诊、住院医疗服务行为的事前引导、事中监控、事后分析，以及对医疗收费的有效监测。
加大成本管控力度
从全行业来看，不同医院的耗材成本、不同医生处方的药占比差异大等问题依然存在。洪涛认为，控制药耗占比、加强临床路径管理、积极提供日间服务是加强成本管控的三大抓手。
针对临床路径管理与日间服务提供，南昌一附院通过制订合理的智能化、高效率的临床路径，并将其纳入医疗质控监管体系，定期评估，降低或杜绝医生行为的随意性，促进医疗资源的合理、高效利用；成立一站式住院服务中心，并开展预住院和日间病房服务，缩短患者住院时间，提高床位利用率。
在协同推进DRG付费和“国考”的过程中，南昌一附院始终保持与医保部门的沟通。张蓉说：“通过积累政策制定环节、政策执行环节、年终清算环节的数据，医院积极总结问题，与医保局互动协商，不断完善DRG分组，优化特殊病例的支付政策。”
随着《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的印发，DRG/DIP支付方式改革得以加速推进。作为江西省三甲医院的排头兵，南昌一附院紧跟改革步伐，不断梳理医保审核工作流程，广泛听取患者及临床意见，以问题为导向，强化医院端医保审核力度，简化流程，提高医务人员绩效，发展重点学科，从而提升院内组织效能，提高医院精细化管理能力。
文：王天鹅
编辑：刘欣茹
审核：韩璐
