来源:21世纪经济报道

　　作者:叶麦穗

　　今年上半年,5家A股上市险企的净利润同比下滑24.4%,表现惨淡。与此同时,险企的赔付情况露出水面,今年上半年险企合计赔付支出净额高达3866.58亿元,其中中国人保，,为1231.33亿元,相当于上半年平均每日赔付净额6.8亿元。

　　从理赔情况来看,理赔率多数在98%之上,但是2%的拒赔背后仍有超过50万单的拒赔,且大额赔付是拒赔的高发地。

　　上半年保险赔款给付支出6308亿

　　随着半年报的出炉,上半年险企的赔付情况逐渐浮出水面。根据同花顺统计,今年A股五大上市险企上半年合计赔付支出净额为3866.58亿元,其中中国人保，为1231.33亿元;排名第二的是中国平安,累计赔付1082.13亿元;第三是中国人寿,合计赔付657.13亿元。

　　中国太保的赔付支出净额也超过600亿元,达到605.8亿元。比较而言,新华保险的赔付支出净额相对较低,仅290.19亿元。

　　5家公司中,中国平安和中国太保的赔付支出净额有一定程度的上升,其余三家出现微幅下降。

　　今年上半年5家上市险企的赔付支出净额相比去年有所减少,但程度有限。中国人保在中报中表示,赔付支出上升主要是因为:受新冠肺炎疫情及暴雨洪涝等重大自然灾害影响,企业财产险赔付率有所上升;受新冠肺炎疫情影响,经济下行压力加大,社会信用风险水平提高,业务逾期率上升,信用保证险赔付率上升较快。

　　根据银保监会的统计数据,今年上半年保险业赔款给付支出6308亿元,同比增长1.2%。

　　从公司的理赔时效来看, 平均理赔时效都在2天以内,整体时效较高。“现在金融科技使用范围很广,一些金额较低的理赔都是通过线上直接赔付,非常方便。比如我们上半年赔付的一些意外险保单,客户只要把病历和单据拍照上传,我们验证通过之后,就可以直接出险,几个小时即可完成,都用不上两天。”一家合资保险公司负责人对21世纪经济报道记者表示。

　　仍有超50万件拒赔案例

　　从各险企披露的理赔数据来看,财险中,车险的出险频率较高;寿险中,重疾险、医疗险的出险频率较高。理赔率呈现逐年提高的迹象,多数险企的获赔率超过98%,，可达99.9%。

　　此前中国人寿发布了2020年上半年理赔服务报告显示,今年上半年,医疗赔付占比高,达到43.4%;身故赔付占比28.3%;重疾赔付占比24.4%;伤残赔付占比3.9%。理赔获赔率超过99.5%。报告显示,恶性肿瘤仍是目前严重影响人们身体健康的重大疾病,占比高达72%;其次是心脏病和脑血管疾病,占比分别为8%和2%。

　　安国保险研究院，理赔师韩林在接受21世纪经济报道记者采访时表示,从整体数据看,目前各家保险公司的获赔率都在98%以上,经过多年的调整,理赔难已经逐步改善,无论是获赔率还是理赔服务时效,都已经有长足的进步,越来越多的新技术应用到理赔端,正不断改善理赔服务。

　　但是不可否认理赔难题依然存在,其中重疾险和医疗险的纠纷较多。

　　中国银保监会消费者权益保护局公布信息显示,2019年涉及人身保险公司投诉中,理赔纠纷占人身保险公司投诉总量的20.60%,涉及的险种以疾病保险、医疗保险为主。

　　此外,2019年约1.6万份裁判文书数据显示,当年通过诉讼解决纠纷的案件中,法院全部或部分支持的仅占38.05%,撤回起诉占21.74%,大部分用户难以顺利获得赔付。

　　北美精算师、蜗牛保险联合创始人李致炜接受21世纪经济报道记者采访时表示,目前亚健康的人群比例越来越高,医学上定义的健康和保险领域定义的健康本身就无法统一,导致理赔时的扯皮纠纷层出不穷。2019年,43家保险公司的年报显示,平均赔付率高达98.78%,但是这1.22%拒赔率背后代表着58.38万单的拒赔。且98%顺利理赔额基本为小额赔付,大额赔付是拒赔的高发地。

　　蜗牛保险CEO尚萌萌对21世纪经济报道记者表示,行业近几年高速发展中,理赔难主要有三点原因:一是客户未能如实告知(如健康状况、职业、收入等);二是销售人员夸大保险功能和理赔范围;三是保险产品复杂,一般人难以看懂。其中被忽略的健康告知为理赔积聚了较高风险,加剧公众对于保险的不信任,损害用户保障权益的同时,伤害了行业发展。

　　“面对越来越复杂的用户身体状况,健康告知面临的难度骤增,投保时一些小瑕疵都可能导致理赔时被拒。”在尚萌萌看来,过去几年行业的爆发式发展中,在理赔最为关键的健康告知环节,如果没有专业人士协助,用户自身理解偏差、被误导不用告知、部分平台投保页面刻意回避等原因,使得未来集中出现批量拒赔风险剧增。不仅耽搁疾病救治,还可能导致信任撕裂,加深消费者对保险的误解。